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DESCRIÇÃO
"Você operou direitinho, tá tudo lindo, mas o paciente pode inflamar mesmo assim." A frase resume bem o espírito deste episódio: reoperação com incisão em fórnice não é sobre culpar o cirurgião anterior, é sobre técnica, paciência e reconhecer: "não critique o outro cirurgião, pois ele pode ter sido você."

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker trazem casos reais de reoperação para mostrar, na prática, por que fórnice funciona tão bem quando o paciente já foi operado antes.

A Dra. Júlia detalha um caso de exotropia sensorial de 50 PD, em que conseguiu abordar três músculos (reto lateral, oblíquo superior e inferior) por uma única incisão em fórnice, fechando com apenas dois pontos. Ela também compartilha uma dica de pesquisa do seu doutorado: medir a distância da inserção ao limbo antes de desinserir o músculo, porque essa distância se altera depois que o músculo é solto, especialmente em casos de tensão importante.

A Dra. Luisa detalha seu tipo de reoperação favorito: a exotropia consecutiva, quando um paciente com esotropia infantil operado na infância vira exotrópico na vida adulta e precisa de avanço do reto medial previamente recuado. Ela explica por que essa incisão evita justamente a região mais aderida (entre o limbo e a inserção original), reduzindo sangramento e hiperemia crônica, e detalha sua técnica de "limpeza" da conjuntiva ao final da cirurgia para deixá-la mais fina, mesmo perto da carúncula. As duas concordam que a suposta desvantagem da exposição menor em fórnice é compensada pelo sangramento reduzido e que essa limitação é, na maioria das vezes, uma questão de curva de aprendizado e não da técnica em si.

Encerram com o bloco pessoal: a Dra. Júlia conta como não tinha facilidade nenhuma com crianças antes da oftalmopediatria e como o consultório a forçou a desenvolver um repertório de conexão que hoje usa também na vida pessoal, com o próprio filho.

A Dra. Luisa fala sobre sua paixão por viajar desde muito cedo (ela viajava sozinha de avião aos 5 anos) e como os convites para dar aula em outros países uniram duas coisas que ama genuinamente: ensinar e conhecer culturas na perspectiva de quem mora ali, não de quem está de passagem.

E ainda:

• Porque a exotropia consecutiva com avanço de reto medial é a reoperação favorita da Dra. Luisa para quem quer começar a migrar para fórnice
• A técnica de "limpeza" da conjuntiva no final da reoperação e por que isso deixa o tecido mais fino
• Como ter paciência quando a anatomia da reoperação está confusa: passe o gancho, dissecte com calma e confie que o músculo está ali embaixo

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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HASHTAGS
#IncisãoFórnice #Reoperação #CirurgiaDeEstrabismo #Estrabismo #Oftalmopediatria #Oftalmologia

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DESCRIÇÃO
"Doutora, eu queria saber se por acaso você usa essa técnica chamada incisão em fórnice." O paciente chegou no consultório da Dra. Luisa já perguntando. Histórias como essa mostram que a técnica descrita por Marshall Parks em 1968 saiu dos centros de referência americanos e chegou ao conhecimento dos próprios pacientes. E não é por acaso: quem opera e quem é operado por fórnice dificilmente volta atrás.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker explicam por que fizeram da incisão em fórnice a sua técnica padrão para praticamente todas as cirurgias de estrabismo, incluindo reoperações.

A conversa começa pela história: o Dr. Parks, considerado o pai da oftalmopediatria, publicou a descrição original, treinou uma geração inteira de oftalmopediatras nos Estados Unidos e, por essa linhagem, a técnica chegou até elas via seus preceptores. A Dra. Luisa traz os dados de um survey com mais de mil membros da AAPOS mostrando que 58% preferem fórnice em cirurgias primárias e um estudo de 2015 confirmando menos olho seco, menos alteração de sensibilidade corneana e cicatrização mais rápida com fórnice versus limbar.

Na parte prática, detalham os instrumentos que consideram imprescindíveis (as lockers de Moody, o gancho de Stevens, a lupa), discutem a curva de aprendizado para quem já opera limbar versus quem está aprendendo do zero. Explicam porque a reoperação é um dos casos em que mais gostam de usar fórnice, justamente porque a incisão não aborda a conjuntiva cicatrizada entre a inserção e o limbo.

A Dra. Luisa ainda apresenta um estudo piloto randomizado de 2026 comparando cola de fibrina, nó exposto e nó sepultado no fechamento da incisão em fórnice, com dados de espessura conjuntival por OCT de segmento anterior.

Encerram com o bloco de dicas: o podcast de ficção "França e o Labirinto", narrado por Selton Mello com áudio 3D binaural que simula a experiência de um investigador cego e o perfil "O Futuro das Coisas" no Instagram, sobre portfólio de vida e o futuro dos profissionais.

E ainda:

• Porque o pós-operatório de fórnice muda drasticamente a fotofobia e o conforto já no primeiro dia
• Como o curso online de incisão em fórnice da Strabpedia já formou mais de 40 cirurgiões, incluindo profissionais experientes que migraram e passaram a ensinar outros
• A importância de ter um auxiliar treinado e por que a qualidade do rebatimento conjuntival é passo dependente

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
Dra. Luisa Moreira Hopker - Doutorado pela UNIFESP e está atualmente no Pós Doutorado na mesma instituição. https://go.bdg.fm/3Z0CMn

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HASHTAGS
#IncisãoFórnice #CirurgiaDeEstrabismo #Estrabismo #Oftalmopediatria #Oftalmologia #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO
"Eu fiquei por muito tempo sem conseguir refratar ela. Ela não conseguia nem abrir o olho." A frase da Dra. Júlia Rossetto resume o nível de gravidade do caso que abre este episódio: uma menina de 11 anos com ceratoconjuntivite vernal que faltava à escola por não conseguir abrir os olhos, que já tinha passado por vários oftalmologistas e que só conseguiu estabilizar com tacrolimus 0,1% três vezes ao dia. E mesmo assim, abriu úlcera de escudo nos dois olhos.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker fazem o que prometeram no episódio anterior: um caso clínico que ilustra todos os degraus da escadinha de tratamento da alergia ocular, do anti-histamínico de ação múltipla até a injeção supratarsal de triancinolona em consultório. A Dra. Júlia detalha cada escalada do tratamento, incluindo o aumento progressivo do tacrolimus (de 0,03% uma vez ao dia até 0,1% três vezes ao dia), a técnica da injeção supratarsal na lâmpada de fenda com a paciente de 11 anos acordada, o manejo da pressão que subiu após o corticoide de depósito e o momento em que, finalmente conseguindo refratar, descobriu uma progressão de miopia que estava passando despercebida. A decisão de encaminhar a segunda úlcera para uma especialista em córnea abre uma discussão sobre saber a hora de compartilhar o cuidado, mesmo quando o oftalmopediatra tem o hábito de dar conta de tudo.

Encerram com o bloco pessoal: a Dra. Luisa conta como a negativa do seu próprio plano de saúde para a quimioterapia que ela precisava e a solução criativa do médico que a mandou comprar a medicação na Argentina, mudou para sempre a forma como ela lida com pacientes indignados com convênio e como ela passou a oferecer caminhos mesmo quando a resposta parece ser "não tem no Brasil". A Dra. Júlia fala sobre como o esporte coletivo na faculdade, especialmente ser central no handebol, moldou sem ela perceber a sua forma de liderar equipes, coordenar pesquisa e conduzir o consultório.

E ainda:

• Por que alergia grave pode causar absenteísmo escolar e como isso muda a urgência do tratamento
• O papel da retinoscopia e da refração mesmo quando o foco é a alergia, porque o paciente é um pacote completo
• Quando encaminhar para o subespecialista e por que compartilhar o cuidado fortalece a condução do caso

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
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HASHTAGS
#AlergiaOcular #CeratoconjuntiviteAtópica #Tacrolimus #Oftalmopediatria #SaúdeOcular #Oftalmologia

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DESCRIÇÃO
"Transforma o quarto do seu filho numa cozinha." A frase, que a Dra. Luisa Hopker carrega desde os tempos de criança alérgica e repete até hoje no consultório, é a forma mais visual de explicar controle ambiental para qualquer família. Sem cortina, sem bicho de pelúcia, sem mantinha da avó que nunca foi lavada. Se os ácaros estão formando colônia em cima do nariz da criança, não adianta prescrever o melhor colírio do mundo.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker voltam à oftalmopediatria para destrinchar a conjuntivite alérgica com foco total na prática. A Dra. Júlia propõe uma simplificação da classificação que fez o clique na cabeça dela: esqueça o mecanismo imunológico por um momento e concentre-se na pergunta que realmente muda a conduta, tem acometimento corneano ou não? Se não tem, é conjuntivite. Se tem, é ceratoconjuntivite (vernal ou atópica), e o tratamento, o acompanhamento e a conversa com a família mudam completamente. A vernal melhora com a idade. A atópica, não. E essa diferença precisa estar clara desde a primeira consulta.

A conversa avança para a escadinha de tratamento: anti-histamínico de ação múltipla (olopatadina ou cetotifeno) como base, corticoide de alta potência em curso breve para as crises com acometimento corneano e tacrolimus como o divisor de águas que mudou a história da alergia ocular grave. A Dra. Júlia detalha como usa o tacrolimus 0,03% manipulado, quando entra com a pomada dermatológica como alternativa acessível, como lida com a ardência que leva à não adesão e porque, nos casos de risco, já associa timolol antes mesmo de medir a pressão. Passam ainda pela úlcera de escudo, pela injeção supratarsal de triancinolona e pelo papel da retinoscopia na triagem precoce do ceratocone em crianças alérgicas.

E ainda:

• Por que alinhar expectativa desde o início: é um quadro crônico, não vai curar e parar o tratamento traz de volta as crises
• A anamnese que faz diferença: gatilhos, comemorativos atópicos, diário de crise e histórico familiar
• Quando subir a dose do tacrolimus e como fazer o desmame sem perder o controle

ARTIGOS CITADOS

Ronconi CS, Issaho DC, Ejzenbaum F, Hopker LM, Solé D, Chong-Neto HJ, Moreira ATR, Tabuse MK, Santos MS, Rossetto JD. Brazilian guidelines for the monitoring and treatment of pediatric allergic conjunctivitis. Arq Bras Oftalmol. 2023;86(5):e2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34852049/

DICAS DO EPISÓDIO

📱 Aplicativos de audiolivro: Storytel e Audible

📖 The Moment of the Lift, Melinda Gates (disponível em audiolivro narrado pela autora)

🎙️ Podcast Mamilos, com Juliana Wallauer e Cris Bartis

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
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HASHTAGS
#AlergiaOcular #ConjuntiviteAlérgica #Oftalmopediatria #Tacrolimus #SaúdeOcular #Oftalmologia

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DESCRIÇÃO
"Nossa, aquelas imagens tortas que eu via não estão mais tortas." O paciente falou isso espontaneamente, antes que a Dra. Luisa Hopker perguntasse qualquer coisa, no momento em que sentou na mesa de cirurgia após uma plicatura com transposição temporal do reto inferior. Ela nem esperava que a torção fosse tão perceptível para ele. Respostas assim só aparecem na cirurgia ajustável e são elas que fazem desse tipo de cirurgia uma aula de fisiologia motora ao vivo.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker trazem casos de ajustável que vão além do alinhamento e entram no território da cirurgia inervacional. A Dra. Júlia abre com um caso de paralisia de terceiro par com regeneração aberrante, onde a ajustável permitiu estudar em tempo real quanta função sobrava no reto medial e quanto enfraquecimento era necessário para que a ptose se corrigisse pela inervação cruzada. Depois, traz um caso de paresia recorrente de sexto par em que optou por recuar o reto medial contralateral, explicando o conceito de "match the defect": o recuo é mais potente justamente na direção onde o desvio é maior, porque é onde o músculo enfraquecido atua. A Dra. Luisa apresenta o mesmo tipo de caso, paresia recorrente de sexto, mas com abordagem oposta: plicatura ajustável do reto lateral parético, mostrando que caminhos diferentes podem chegar ao mesmo resultado.

A conversa reforça uma mensagem importante para quem está em formação: ouvir soluções diferentes para o mesmo caso não é motivo de angústia, é construção de repertório. Encerram com o bloco pessoal: a Dra. Júlia conta o episódio do saco de balas Fini no consultório e como a reação não verbal dela, percebida pelo pai do paciente mesmo por trás da máscara, abriu os olhos dela para o quanto a linguagem corporal conecta ou desconecta a gente das famílias. A Dra. Luisa fala sobre os anos que passou num hospital de trauma público em Curitiba, os casos que a moldaram como ser humano e como transitar entre a "vida cheirosa" do consultório e a realidade da periferia deu a ela um chão que nenhum fellowship daria.

E ainda:

• Por que a cirurgia ajustável é uma aula de fisiologia motora que nenhum livro substitui
• Como a transposição horizontal de um músculo vertical pode corrigir torção sintomática
• Quando fortalecer o músculo parético e quando enfraquecer o agonista contralateral nas paresias de sexto par

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
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HASHTAGS
#CirurgiaAjustável #Estrabismo #CirurgiaInervacional #ParesiaDeSexto #Oftalmologia #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO
"Não fica tentando me distrair só pra eu ficar mais confortável, porque eu sei o que você tá fazendo." A frase, dita por um paciente durante uma consulta, poderia ser muito bem empregada no meio da cirurgia com anestesia tópica e resume o nível de consciência — e de parceria — que a sutura ajustável exige. É uma técnica que não perdoa improvisação: escolha errada de paciente, equipe desalinhada ou planejamento frágil e o desconforto vira caos. Mas quando tudo se encaixa, o resultado é difícil de bater.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker destrincharam cada etapa da cirurgia ajustável single-stage (SSASS) como fazem no dia a dia. Começam pela seleção do paciente, o teste do cotonete, os sinais durante o exame que já mostram quem vai tolerar e quem não vai e por que adultos jovens motivados e idosos com exotropia adquirida são os melhores perfis para começar. Passam pela hierarquia de dor entre os músculos (reto lateral quase indolor, verticais bem mais desconfortáveis) e pela dica prática de pedir ao paciente que olhe na direção oposta ao músculo operado para relaxar a tração.

A anestesia ganha um bloco inteiro: propofol e fentanil como base, o papel da pré-medicação venosa (ondansetrona, dipirona, dexametasona e tramadol), a quetamina em dose baixa com cuidado pelo risco de nistagmo e o score de Ramsey 3 como alvo. A Dra. Júlia conta como construiu a parceria com sua anestesista, das primeiras cirurgias em que o despertar demorava até o ponto atual em que é quase imediato. A Dra. Luisa detalha sua técnica de nó e como usa o cover test deitado como triagem antes de decidir se senta o paciente.

A conversa ainda passa pela experiência da Dra. Júlia com a Dra. Capó no Bascom Palmer, que opera em dois tempos e ajusta no consultório. Pelo conceito de exodrift e por que deixar o paciente em leve esotropia na mesa é o certo mesmo quando ele diz que está vendo duplo, incluindo a história da Dra. Luisa que operou em um hospital na China, com a cirurgia sendo transmitida ao vivo para um auditório precisou manter a conduta sob pressão.

E ainda:

• Por que a cirurgia ajustável não serve para compensar um plano ruim, ela refina um plano que você já tem
• O artigo da Academia Americana que mostra 86% de sucesso com ajustável na exotropia contra 59% sem sutura ajustável
• Como reservar a ajustável para o último horário do dia muda completamente o nível de estresse da equipe

ARTIGOS CITADOS

Heidary G, Aakalu VK, Binenbaum G, et al. Adjustable Sutures in the Treatment of Strabismus: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2022;129(1):100-109. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34446304/

Estudo indiano prospectivo sobre sedação consciente em cirurgia ajustável single-stage (citado pela Dra. Luisa): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40679409/

DICAS DO EPISÓDIO

📖 Despertar Materno: Guia para uma criação consciente de 0 a 6 anos — Cristina Martinez e Vivian Cirineu (Editora Literare Books)

🎵 Jorge Drexler — cantor e compositor uruguaio, ex-otorrinolaringologista, vencedor do Oscar de melhor canção. https://open.spotify.com/artist/4ssUf5gLb1GBLxi1BhPrVt

PARTICIPANTES
Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis
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HASHTAGS
#SuturaAjustável #CirurgiaDeEstrabismo #Estrabismo #Oftalmologia #AnestesiaTópica #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO
"Dona fulana, o que você tá vendo?" "Uma maior e uma menor." "Não, dona fulana, maior e menor não pode. Tem que estar em cima ou embaixo." A cena aconteceu no centro cirúrgico, com uma paciente de 86 anos na mesa durante uma cirurgia com sutura ajustável e resume bem o que esse episódio entrega: a realidade crua de quando o caso sai do planejamento e você precisa decidir ali, ao vivo.

A Dra. Júlia Rossetto abre com esse caso — uma hipotropia grande pós-catarata em uma paciente idosa que ninguém apostaria em levar para ajustável. A própria anestesista questionou. Mas a motivação da paciente era clara, a cirurgia foi feita e o resultado mudou a vida dela.

A Dra. Luisa Hopker traz um caso complementar: uma paciente de 50 anos, ansiosa e perfeccionista, com ET adquirido maior para longe, em que o recuo de um reto medial não foi suficiente e ela precisou decidir, durante a cirurgia, mexer no segundo olho — algo que não estava no plano original e que só foi possível por ser ajustável.

A conversa passa pela construção de parcerias profissionais — o que fazer quando um colega parceiro atende mal o seu paciente, como dar feedback sem comprometer sua relação e por que isso fortalece o cuidado.

E encerra com um dos relatos mais pessoais do podcast: a Dra. Luisa conta como uma doença rara durante a gestação, com diagnóstico tardio e quimioterapia, mudou para sempre a forma como ela se coloca diante de cada paciente. A falta de empatia de um oncologista que não conseguiu enxergá-la como pessoa — só como mais um caso — se tornou a referência do que ela nunca quer reproduzir.

E ainda:

• Por que a cirurgia ajustável pode ser desconfortável para o cirurgião, não para o paciente — e como alinhar isso com a equipe anestésica
• Quando decidir operar o segundo olho durante uma cirurgia ajustável e como comunicar isso ao acompanhante
• Como a experiência de ser paciente transforma a prática médica e a relação com o outro lado do consultório

PARTICIPANTES
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#Diplopia #CirurgiaAjustável #Estrabismo #Oftalmologia #Empatia #SaúdeOcular

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DESCRIÇÃO

"Já passei em 16 oftalmologistas." A paciente chegou com cinco óculos diferentes na bolsa, cada um feito por um profissional diferente que achou que o problema era o multifocal, a óptica ou o centro óptico da lente. Na verdade, ela tinha uma hipertropia de 2 prismas e enxergava a sombra da segunda imagem há anos, sem ninguém ter identificado.

Histórias assim chegam o tempo inteiro para quem atende estrabismo e quase sempre o problema é o mesmo: a dificuldade de diagnosticar a diplopia e o estrabismo subjacente.

Neste episódio, a Dra. Júlia Rossetto e a Dra. Luisa Hopker constroem, passo a passo, o raciocínio clínico da diplopia binocular no adulto e no idoso. Começam pela anamnese dirigida, as perguntas-chave que já armam o diagnóstico antes mesmo de sentar o paciente na cadeira (monocular ou binocular? piora para longe ou para perto? inclinar a cabeça muda algo?), e seguem para o exame: refração bem feita como ponto de partida, prisma e cover test objetivo antes de ir para a medida subjetiva, e por que testar a vergência fusional muda completamente o planejamento cirúrgico.

A conversa avança para a conduta: quando prescrever prisma (e o limite prático de 10 a 12 divididos entre os dois olhos), quando propor cirurgia ajustável e como apresentar essa transição para o paciente que resiste.

O caso que ilustra isso é o de uma paciente de 87 anos com exotropia adquirida que usou prisma por anos até voltar aos 92 pedindo cirurgia, justamente o cenário que a Dra. Luisa não esperava, e que abriu uma reflexão sobre como a leitura do paciente precisa ser reavaliada ao longo do tempo.

Encerram com as dicas do episódio: o livro "Negocie como se sua vida dependesse disso", de Chris Voss, sobre escuta ativa e negociação, e "O Palhaço e o Psicanalista", sobre como a escuta transforma a relação com o paciente.

E ainda:

• Como diferenciar diplopia monocular de binocular já na anamnese e por que isso muda tudo
• Sinais de alarme que pedem investigação neurológica antes de qualquer conduta
• Por que medir a vergência fusional máxima ajuda a calcular a dose cirúrgica e evitar hipocorreção

PARTICIPANTES

Dra. Júlia Dutra Rossetto - Mestrado, Doutorado e fellowship em Oftalmopediatria e Estrabismo na UNIFESP. https://go.bdg.fm/ldJBis

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